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清水珠算学校五反野教室
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| 住所: | 〒120-0015 東京都足立区足立1-37-5 |
| TEL: | 03-3889-7779 |
| FAX: | 03-3889-7779 |
| 生徒の名前 | |
| 学校名 | |
| 学年 | |
| 保護者名 | |
| 連絡先（自宅） | 住所 電話 （） |
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